BSG Urteil

Hallo zusammen,

derzeit gehen zwei entscheidende Urteile des Bundessozialgerichts durch die Social Media Plattformen. In diesen Berichten wird suggeriert, dass die gesprochen Urteile, den klagenden Krankenkassenkunden recht gegeben haben, alles ändern. Dem ist aber NICHT so! Fangen wir von vorne an:

Es handelt sich bei dem Beitrag um 2 Klägerinnen, die eine Abdominalplastik, nach massivem Gewichtsverlust, beantragt haben. Einen dieser Fälle kenne ich „persönlich“. Hierauf hat die Krankenkasse in der gesetzlichen Frist, gemäß § 13 Abs. 3a SGB V, nicht reagiert. Somit tritt die sogenannte „Genehmigungsfiktion“ ein, in der die beantragte Leistung als genehmigt angesehen werden kann, wenn man dies so ganz grob erklären kann.

Diese Genehmigungsfiktion ist bei den Sozialgerichten, Landessozialgerichten und dem Bundessozialgericht stark umstritten, sodass es keine einheitliche Linie der bislang ausgeführten Urteile gab.

Die nun in der Presse breitgetretenen Urteile bestätigen zwar die Genehmigungsfiktion, allerdings gab es in der Vergangenheit bereits mehrfach positive aber auch negative Urteile in Klageverfahren mit fast identischem Inhalt.

Jeder Patient sollte sich darüber im Klaren sein, dass diese Klageverfahren nicht „mal eben so“ durchzuführen sind. Damit ein solches Verfahren bei dem Bundessozialgericht landet, müssen erstmal die Instanzen des Sozialgerichts und des Landessozialgerichts bestritten werden. Wir sprechen hier von jahrelangen Rechtsstreitigkeiten. Die Krankenkassen werden auch in Zukunft alles versuchen, um die Kosten solcher Operationen geringer zu halten. Da ist selbst ein Rechtsstreit teilweise günstiger.

Ich möchte keinem den Mut nehmen, gegen solch ein Verhalten vorzugehen, nur sollte man diesen Weg nicht blauäugig gehen.

Bitte denkt immer daran, dass jeder Fall unterschiedlich ist und selbst die kleinsten Kleinigkeiten können zu einem ablehnenden Urteil führen.

Sollte sich in eurem Fall diese Genehmigungsfiktion ereignen, so schreibt der Kasse einen Brief per Einschreiben/Rückschein (keine andere Art!) und fordert Sie unter Bezugnahme des obigen Paragraphen sowie den nun neuesten BSG Entscheidungen auf, den Antrag im Sinne der Genehmigungsfiktion zu genehmigen.

Wenn die Kasse hier quer schießt, geht bitte zu einem Sozialrechtler. Es muss nicht immer ein Fachanwalt für Sozialrecht sein, denn wenn ein Anwalt bereits viele Jahre in dem Bereich arbeitet aber einen Fachanwaltslehrgang nicht absolviert hat, hat er nicht weniger Ahnung als ein Fachanwalt.

Diese Regelung gilt nicht nur bei plastischen Eingriffen sondern auch bei adipositas-chirurgischen Eingriffen und sonstigen Eingriffen, die das SGB umfasst.

Solltet Ihr Fragen haben, so könnt Ihr mir diese gerne als Kommentar auf dieser Seite oder auf Facebook posten. Gerne könnt Ihr mir auch eine Mail an info@meine-adipositas.de schicken.

Viele Grüße!

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.